Estrategias multidisciplinarias para tratar mononeuropatías dolorosas en la extremidad superior: Del laboratorio a la cabecera del paciente

El dolor crónico afecta aproximadamente al 20% de la población mundial y supone una enorme carga socioeconómica y sanitaria (Breivik et al., 2006; Gaskin y Richard, 2012; Patel et al., 2012; Phillips, 2006). Es más prevalente que la diabetes, las enfermedades coronarias y el cáncer combinados (Centro Nacional de Estadísticas de Salud (EE.UU.), 2006).

Una etiología común del dolor crónico es la lesión de los nervios periféricos. Todas las heridas, desde pequeños cortes hasta amputaciones de miembros completos, van acompañadas de algún grado de lesión de los nervios periféricos. Cada año se producen aproximadamente 26,7/100.000 nuevos casos de dolor neuropático causado por lesiones nerviosas traumáticas y iatrogénicas (postoperatorias) (Dieleman et al., 2008). Una de cada tres lesiones en el servicio de urgencias es una lesión en la mano y el 50% de todas estas lesiones en las manos implican daños graves a los nervios digitales (van der Avoort et al., 2013). El dolor neuropático en la extremidad superior es un problema grave que suele afectar a pacientes relativamente jóvenes. El dolor causa pérdida de función y productividad, cambia el estilo de vida del paciente y puede progresar a un síndrome de dolor crónico, que puede ser gravemente incapacitante y que a veces también conduce a comorbilidades psicosociales secundarias, como ansiedad, depresión y abuso de sustancias (Breivik et al. ., 2006; Burger et al., 2007).

Las mononeuropatías dolorosas pueden deberse a varias causas, que incluyen lesión nerviosa, compresión o atrapamiento. El tratamiento no quirúrgico de la mononeuropatía dolorosa incluye analgésicos orales o tratamiento farmacológico transdérmico, bloqueos nerviosos y neuromodulación (p. ej., estimulación de la médula espinal del ganglio de la raíz dorsal [DRG] o estimulación nerviosa eléctrica transcutánea [TENS]). El tratamiento quirúrgico puede implicar neurólisis, reparación de nervios, enterramiento de músculos, interfaces nerviosas periféricas regenerativas (RPNI) y reinervación muscular dirigida (TMR). El tratamiento de pacientes con mononeuropatía dolorosa sigue siendo un desafío porque las intervenciones actuales tienen una eficacia limitada. Un ejemplo de este tipo de tratamiento son los analgésicos opioides, con una eficacia muy limitada en pacientes con dolor neuropático y que provocan efectos secundarios graves, como la adicción. El mal uso y la adicción a los opioides recetados para el dolor ha provocado la actual crisis de opioides en varios países (Wilson et al., 2020).

Hay varias razones por las que el efecto del tratamiento, ya sea quirúrgico o no quirúrgico, es tan decepcionante. Los pacientes con dolor por lesión de nervios periféricos forman una población heterogénea en cuanto a comorbilidades que influyen en la recuperación, p. diabetes, síntomas psiquiátricos, pero también con respecto al mecanismo fisiopatológico del dolor que resulta en diferentes fenotipos de dolor que se sabe que responden de manera diferente al tratamiento del dolor.

En esta revisión narrativa se discutirá cómo abordar estos desafíos en el tratamiento de pacientes con dolor por lesión de nervios periféricos, abordando los cuatro pilares importantes: (1) diagnóstico de mononeuropatías dolorosas; (2) fenotipado clínico del dolor; (3) tratamiento personalizado del dolor; y (4) utilizar un enfoque de equipo multidisciplinario.

Figure 1. Peripheral nerve injury and neuroma formation. (a) Healthy myelinated peripheral nerve innervating the skin. (b) Peripheral inflammatory process damaging myelin and the nerve endings. (c) Partial nerve laceration or severe crush injury resulting in a neuroma-in-continuity and (d) severed nerve left in discontinuity resulting in an end-bulb neuroma comprised of a disorganized tangle of regenerating nerve fibres.

Figure 3. Proposed triage for a patient with suspected painful mononeuropathy involves referral to healthcare providers, such as a pain specialist, psychologist, physiotherapist and nerve surgeon, enabling a comprehensive assessment and appropriate redirection to other team members as needed. This collaborative approach ensures a thorough understanding of the patient’s condition and tailors interventions accordingly.

El dolor neuropático en la extremidad superior es un problema grave que suele afectar a pacientes relativamente jóvenes. El dolor causa pérdida de función y productividad, cambia el estilo de vida del paciente y puede progresar a un síndrome de dolor crónico con comorbilidades psicosociales secundarias. El tratamiento de pacientes con mononeuropatía dolorosa sigue siendo un desafío, y un enfoque monodisciplinario a menudo tiene una eficacia de tratamiento limitada. Esta revisión narrativa analiza cómo abordar este desafío en el tratamiento de pacientes con dolor por lesión de nervio periférico, abordando los cuatro pilares importantes: (1) diagnosticar una mononeuropatía dolorosa; (2) fenotipado clínico del dolor; (3) tratamiento personalizado del dolor; y (4) utilizar un enfoque de equipo multidisciplinario.

Multidisciplinary strategies to treat painful mononeuropathies in the upper extremity: from lab to bedside – PubMed (nih.gov)

Multidisciplinary strategies to treat painful mononeuropathies in the upper extremity: from lab to bedside – PMC (nih.gov)

Multidisciplinary strategies to treat painful mononeuropathies in the upper extremity: from lab to bedside – Mienke Rijsdijk, Sami Tuffaha, Henk Coert, 2024 (sagepub.com)

Rijsdijk M, Tuffaha S, Coert H. Multidisciplinary strategies to treat painful mononeuropathies in the upper extremity: from lab to bedside. J Hand Surg Eur Vol. 2024 Jun;49(6):792-801. doi: 10.1177/17531934241240389. Epub 2024 May 15. PMID: 38749904; PMCID: PMC11143763.

Copyright © The Author(s) 2024